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Zahnarzt Bielefeld, Katharina Leier

Festzuschuss und Härtefallregelung

Festzuschuss und Härtefallregelung

Bei Zahnersatz gilt für gesetzlich versicherte Patienten seit dem Jahr 2005 die sogenannte Festzuschussregelung. Das bedeutet, Krankenkassen zahlen einen festen Zuschuss für Kronen, Brücken und Prothesen. Dieser Zuschuss deckt 50 Prozent der Kosten für die sogenannte Regelversorgung ab. Bei der Regelversorgung handelt es sich um Zahnersatz in „einfacher Ausführung“.

Sie als Patient können sich für einen Zahnersatz Ihrer Wahl entscheiden, also zum Beispiel auch für einen höherwertigen und ästhetischeren Zahnersatz. Die Höhe des Festzuschusses bleibt aber immer gleich.

Härtefallregelung (Erhöhung des Festzuschusses)

Für Patienten, deren Einkommen unterhalb einer bestimmten Einkommensgrenze („Härtefallgrenze“) liegt, gilt eine Härtefallregelung. Gehören Sie dazu, dann erhalten Sie den doppelten Festzuschuss, mindestens aber den kompletten Rechnungsbetrag für die oben erwähnte Regelversorgung. Ist zum Beispiel normalerweise ein Festzuschuss von 400,00 Euro vorgesehen, erhalten Sie 800,00 Euro von Ihrer Krankenkasse. Sollten die kompletten Kosten höher liegen, erhalten Sie den Gesamtbetrag erstattet.

Härtefallgrenzen bei Alleinstehenden, einem oder mehreren Angehörigen

Die Einkommensgrenze ist abhängig vom monatlichen (Familien-)Brottoeinkommen:

Alleinstehender 1162,00 Euro
Ein weiterer Angehöriger 1597,75 Euro
Bei jedem weiteren Angehörigen zusätzlich 290,50 Euro.

„Gleitende“ Härtefallregelung

Auch dann, wenn Sie die Einkommensgrenze überschreiten, besteht die Möglichkeit, einen erhöhten Festzuschuss zu erhalten. Hier ist die Berechnung etwas komplizierter: Nehmen Sie die Differenz zwischen Ihrem monatlichen Bruttoeinkommen und der Härtefallgrenze mal drei. Dieser 3-fache Betrag ist die sogenannte „zumutbare Belastung“. Dann ziehen Sie diesen Betrag vom gewährten Festzuschuss ab. Im Ergebnis erhalten Sie den zusätzlichen Zuschuss. Dazu kommt dann noch der eigentliche Festzuschuss. (Der gesamte Zuschuss darf jedoch höchstens den doppelten Festzuschuss oder die tatsächlich anfallenden Gesamtkosten umfassen).

Ein Rechenbeispiel (Alleinstehender Versicherter):

Monatliches Bruttoeinkommen: 1250,00 Euro
Härtefallgrenze (Stand 2016): 1162,00 Euro
Differenz: 88,00 Euro
3-fache Differenz (zumutbare Belastung): 264,00 Euro
Festzuschuss (Beispiel) 400,00 Euro Abzüglich zumutbarer Belastung von 264,00 Euro
Zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse: 136,00 Euro

Gesamtzuschuss der Krankenkasse
(Festzuschuss plus zusätzlicher Zuschuss): 536,00 Euro

Bei der Beispielrechnung ist ein eventueller Bonus, den Sie bei regelmäßiger zahnärztlicher Vorsorgeuntersuchung von Ihrer Krankenkasse erhalten (nachgewiesen im Bonusheft), nicht einberechnet.

Schüler, Studenten, Bezieher von Arbeitslosengeld II

Für Schüler ohne eigenes Einkommen gilt automatisch die Härtefallregelung. Dasselbe gilt für Studenten, die BAFöG beziehen. Sie müssen dabei ihr Einkommen nicht nachweisen. Wer kein BAFöG erhält, fällt gegebenenfalls auch unter die beschriebene Härtefallregelung. Das Einkommen muss hier jedoch dargelegt werden.

Bezieher von Arbeitslosengeld II (ALG II / Hartz IV) können ebenfalls als Härtefall anerkannt werden. Dazu muss der Heil- und Kostenplan des Zahnarztes mit dem ALG-II-Bewilligungsbescheid bei der Krankenkasse eingereicht werden. Bei bestimmten, begründeten Fällen kann gegebenenfalls eine über die Regelversorgung hinausgehende Leistung bzw. „alternative Versorgung“ erstattet werden.

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